2020-05-17 11:27:02 云南教师考试网 http://yn.huatu.com/jiaoshi/ 文章来源：丽江市人民政府
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云南省申请教师资格认定人员体检表
| 姓 名 | 年龄 | 性别 | 婚 否 | 民族 |
相 片 |
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| 籍 贯 | 常住地址 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 既往病史(本人如实填写) | |||||||||||||||||||
|
五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
矫 正 度 数 |
右 |
医师意见 签名 |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼 病 | ||||||||||||||||||
| 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||||||||
|
外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 |
医师意见 签名 |
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| 淋 巴 | 脊 柱 | ||||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | ||||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | ||||||||||||||||||
|
其 它 |
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|
内 科 |
营养状况 |
医师意见 签名 |
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| 血 压 | ||||
| 心脏及血管 | ||||
| 呼吸系统 | ||||
| 腹部器官 | ||||
| 神经及精神 | ||||
| 其 它 | ||||
| 妇科检查 | 签名 | |||
| 胸部透视 | 签名 | |||
| 化验检查 | 签名 | |||
|
体检结论 |
负责医生签字： |
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体检医院意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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